Kombinovaná terapie neinvazivním laserem a ultrazvukem u induratio penis plastica (M.Peyronie)

ipp

MUDr. K. Kočí, ANDROMEDA urologie, Praha

MUDr. M. Procházka, Rehabilitace Jarov, Praha

Na možnost terapie induratio penis plastica (IPP) pomocí neinvazivního laseru jsme byli upozorněni již

počátkem 90. let prim. Nečasovou z Brna. V naší studii jsme sledovali od roku 1996 celkem 45 pacientů

s touto poměrně vzácnou urologickou klinickou jednotkou. Výskyt v mužské populaci je udáván kolem

1%.

Není zatím jednoznačně známa etiologie tohoto onemocnění, nejpravděpodobněji jde o autoimunitní

zánětlivý proces ve smyslu proliferativního zánětu s nadprodukcí vaziva i jeho přestavbou, jejímž

následkem jsou jednak hmatné indurace kavernozních těles, jednak i bizarní deviace údu při erekci.

Pacienta však k lékaři dohání spíše bolest při erekci, která je typickým průvodním jevem. I většina

našich pacientů vyhledala lékaře nikoliv pro deformity a deviaci při erekci, nýbrž pro bolest. Jistou

analogií tohoto onemocnění je Dupuytrenova kontraktura v palmární aponeuroze dlaně – ne náhodou

proto často obě klinické jednotky najdeme souběžně – podle literárních údajů v 9 – 16 %, naše čísla viz

le.

V terapii IPP je dosud užíváno především léčby medikamentozní (kolchicin, vit. E, antiestrogeny…), s

určitým úspěchem i injekční terapie účinných látek do kavernozních těles, prospěch některým

pacientům přináší terapie chirurgická. Od konce 80. let prožíváme renesanci terapie fyzikální a to

především díky aplikaci neinvazivního laserového paprsku.

Z hlediska terapie neinvazivním laserem se jedná svým způsobem o modelovou diagnózu, protože

využíváme stimulačního efektu neinvazivního laserového paprsku (resorpce nadpro-dukovaného fibrinu)

i efektu antiflogistického a analgetického. Též naše výsledky přesvědčivě dokazují, že tyto teoretické

postuláty mají více než uspokojivý korelát v klinické praxi.

Vyšetřovanou skupinu tvoří 45 pacientů ve věku 24 – 79 let. Průměrný věk činil 52,8 roku, převažovali

pacienti 4.-6. dekády věkové. Průměrná délka pacientem pozorovaných patologických změn činila 12

měsíců.

Jednoznačně převažovali pacienti, kteří si nebyli vědomi provokujícího momentu vzniku potíží, těchto

bylo 39 (86,7%), plně v souladu s literaturou. 6 pacientů (13,3%) si bylo vědomo provokujícího

momentu v traumatu údu, z toho nejčastěji šlo o trauma při pohlavním styku (3 pacienti, tedy 33,3% z

této skupiny!), dále šlo o trauma při dlouhodobé katetrizaci při bezvědomí po nehodě, náraz

erigovaného penisu o prkénko WC a stav po intrakavernozní aplikaci medikamentu při poruše potence.

Zajímavým faktem byl souběžný výskyt Dupuytrenovy kontraktury, který byl v naší skupině plných

28,9 % (13 pacientů). Domníváme se, že rozdíl od běžně uváděných literárních údajů je dán tím, že

pacienti byli vyšetřováni i lékařem odbornosti FBLR, s větším citem pro záchyt i iniciálních stadií u této

diagnózy. U 3 pacientů (6,66%) byla i pozitivita výskytu Dupuytrenovy kontraktury v rodinné

anamneze.

Pacienti byli vyšetřeni jednak lékařem odbornosti urologické, jednak i lékařem odbornosti fyziatrie,

balneologie a léčebná rehabilitace. Medikamentozní terapie byla řízena lékařem urologické odbornosti.

Nejčastěji šlo o medikaci na bázi kolchicinu (64,4 %), vitaminu E – často souběžně s kolchicinem –

(53,3%), antiestrogeny – tamoxifen (13,3 %) a systémovou enzymoterapii (6,7%). Naše sdělení je

zaměřeno na fyzikální terapii onemocnění, proto se nebudeme dále léčbou medikamentózní zabývat.

Jen na okraj považujeme za žádoucí dodat, že u 13,8% pacientů s nejčastěji užívanou medikací

kolchicinem bylo nutno tento medikament vysadit pro nežádoucí vedlejší účinky, prakticky výlučně na

úrovni gastrointestinálního traktu.

Fyzikální terapii jsme volili v kombinaci ultrazvuku a neinvazivního laserového paprsku. Ultrazvuk (0,5

W/cm2 – 5 min na proceduru) jsme k terapii přidávali rutinně, u všech pacientů, především z důvodu

vědomí teoretického účinku ve smyslu rozrušení vazivových můstků v rámci vzniklých indurací. Nutno

říci, že letitá klinická zkušenost nás již poučila, že kombinace těchto dvou druhů fyzikální terapie je pro

pacienty výrazně účinnnější, než terapie jen jednou z výše uvedených technik.

Ultrazvuk jsme kombinovali s neinvazivním laserem v následujících parametrech:

vlnová délka 830 nm (IR)

kon: sonda 200 mW a 300 mW

vyzářené dávky energie: individuálně, podle rozsahu indurací, minimálně však 80 J/cm2 kontinuálním

paprskem a minimálně 30 J/cm2 paprskem modulovaným do frekvence 5 Hz

Důsledně jsme při terapii neinvazivním laserem užívali ochranných pomůcek (brýle), při terapii jsme se

vyhýbali aplikaci na oblast gonád.

Na úvod jsme volili vždy 20 procedur v serii, aplikované 2 x týdně, s prvou kontrolou lékařem po 10

procedurách. Nedošlo-li po 10 procedurách k žádným klinickým změnám ve smyslu ústupu indurací a

deviace při erekci, nepokračovali jsme v terapii. To se stalo jen u 4 pacientů. I u těchto 4 pacientů jsme

však pozorovali efekt antalgický.

Další docházku jsme pak volili již přísně individuálně dle vývoje klinického obrazu i subjektivních stesků

pacienta. Nejčastěji jsme navazovali malými seriemi procedur (nejčastěji 5) v intervalu jednou týdně,

jednou až čtyřikrát do roka.

Průměrně jsme aplikovali 24 procedur (s krajními hodnotami 8 a 53 procedur).

Terapii ukončilo (resp. ve sledování zůstalo a ke kontrolám dochází) 38 pacientů, tj. 84,4 %, docházku

erušilo 7 pacientů, tj. 15,6 % (1 pacient se odstěhoval, ostatní z neznámé příčiny, většinou nejspíše

pro problémy s dlouhodobou docházkou).

33 pacientů považujeme za pacienty s ukončenou docházkou (stav dlouhodobě neměnný, s kontrolami

1-2 x do roka, stejně tak často i malá serie procedur). 6 pacientů je ještě v dynamice vývoje klinického

obrazu – proto zatím nezahrnujeme do dalšího hodnocení.

Další čísla se týkají 33 pacientů s ukončenou docházkou k intenzivní terapii, dále pravidelně

sledovaných jak pracovištěm rehabilitačního lékaře, tak i urologa.

Z těchto je bez efektu na resistence a deviaci při erekci 12,1 % (4 pacienti). I u těchto pacientů je však

efekt antalgický.

Minimální resistence (až jejich absence palpačně), s trvající deviací údu při erekci je 39,4 % (13

pacientů).

Minimální resistence (až jejich absence palpačně), bez deviace při erekci je 48,5 % (16 pacientů).

Více než zajímavým fenomenem je, že 100 % námi ošetřených pacientů je bez bolesti při erekci! Toto

se týká i pacientů, kteří jinak neměli žádný profit z naší terapie. Promptní analgetický efekt je u

neinvazivní laserové terapie typickým momentem terapie, a dostavuje se většinou již po 2. – 3.

proceduře! Vzhledem k tomu,že právě bolest je nejčastěji oním faktorem, který pacienta donutí

vyhledat lékaře, je tento fakt nanejvýš zajímavý a přitažlivý.

Diskuse: z naší práce vyplývá několik velmi zajímavých momentů.

1. Na poměrně reprezentativní dlouhodobě sledované skupině pacientů jsme prokázali hojnou

koincidenci induratio penis plastica s Dupuytrenovou kontrakturou, a to téměř u jedné třetiny pacientů

(28,9 %). Tento faktor je důležitý i z důvodů prognostických – sami tyto pacienty považujeme za

vzdornější terapii, vesměs bylo u těchto potřebou volit vyšší počet ošetření a častěji z nich rezultují

pacienti, u nich výsledek terapie plně neodpovídá očekávání (trvající deviace při erekci, bez efektu

terapie).

2. Za až překvapivý považujeme vynikající analgetický efekt terapie v kombinaci dvou technik fyzikální

terapie – ultrazvuku a neinvazivního laseru. Tento efekt pozorují všechna pracoviště, která se touto

terapií zabývají, sami máme tuto klinickou zkušenost potvrzenu zkušeností našich kolegů i kolegů ze

zahraničí (USA, Itálie).

3. Uspokojivý je i terapeutický efekt stran ovlivnění indurací kavernozních těles. Velmi zajímavým

faktem je časté přetrvávání deviace penisu i při podstatné resorpci infiltrátů až vymizení palpovatelných

indurací. Domníváme se, že jde o výraz prostorových přestaveb vazivového stromatu kavernozních

těles, které přetrvává i po resorpci nadprodukovaných vazivových hmot…

4. Nejlepších výsledků jsme dosahovali u pacientů, kteří si byli jasně vědomi provokujícího momentu

etiologie potíží (prakticky vždy ve smyslu traumatu). Zde jsme také nikdy nevyčerpali plnou úvodní serii

procedur v počtu 20.

5. Za kruciální moment úspěšnosti terapie neinvazivním laserem považujeme vyzářenou dávku energie

(dosažitelnou jen s dostatečně výkonnou sondou).

6. Terapií žel – neovlivňujeme etiologii potíží, z tohoto důvodu pacienty pravidelně dále sledujeme a u

naprosté většiny z nich aplikujeme alespoň jednou do roka malou serii procedur. Poměrně citlivým

signálem k zahájení této terapie je přítomnost bolesti při erekci i při absenci palpovatelných deformit či

deviace údu.

7. Za velmi pozitivní fakt považujeme to, že u žádného pacienta jsme nepozorovali žádné změny, které

by bylo možné hodnotit jako nepříznivý vedlejší účinek terapie. Díky absenci jakýchkoliv nepříjemných

pocitů a též i klinickým výsledkům je pravidlem výborná compliance pacientů, narušená jen potřebou

většího počtu potřebných procedur k dosažení kýženého efektu.

Závěr:

na poměrně reprezentativní pacientské skupině 45 pacientů s plastickou indurací penisu, sledovaných v

období let 1996 – 2000 jsme jednoznačně prokázali klinický efekt kombinované terapie dvěma druhy

fyzikální terapie: ultrazvukem a neinvazivním laserem.